齐鲁保12345热线普遍的问题及回答

  A：山东齐鲁保是由山东省医疗保障局、济南市医疗保障局指导，以及山东银保监局监督，太平养老保险联合

  A：凡参加济南市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险及山东省直职工基本医疗保险的参保人且为在保状态的，均能买。不限年龄、不限职业、不限户籍。

  A：山东省省直部门和单位社会医疗保险，参保对象为省直部门和单位职工，参保地可能不在济南，但是也可以买此保险。

  A：目前齐鲁保投保范围限山东省省直职工基本医疗保险参保人，济南市职工基本医疗保险和济南市居民基本医疗保险参保人，且为在保状态。外来人口若是参加了其中一种医保，且为在保状态，即能买，如果没有参加任一医保，即不能买。

  A．参保人在首次生效日前（若投保后退保或断保的，为再次投保的生效日前）已确诊列明的重大疾病的 1 种或几种类：

  ③心脑血管疾病类：心肌梗死、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）、脑梗死、脑出血、糖尿病（伴有心、脑、肾、视网膜并发症）、高血压Ⅲ级；

  并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用则不予赔付；但其他符合山东齐鲁保保险产品方案约定的保障范围内的住院医疗费用，仍可申请理赔；

  参保人在首次生效日前（若投保后退保或断保的，为再次投保的生效日前）已确诊 《山东齐鲁保特药目录》中的限用约定疾病，并因此导致的在保险期间内发生的特定药品费用的不予赔付；但其他符合《山东齐鲁保特药目录》保障范围内的特定药品费用，仍可申请理赔。

  A：2020年10月24日0点（要不要明确？）至2020年12月31日24点均可进行购买

  A：1.产品生效后：未满期保费=已支付的当期保险费×（1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。如果已经发生率理赔不再进行退费。

  Q11：如果我参保后因为工作原因或是别的原因不在济南医保参保，产品是不是继续有效，影响理赔吗？

  A：保险期间内，参保人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其他城市的，参保人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供参保人购买本产品时是所在市基本医疗保险参保人的有效证明。

  A：能够最终靠“山东医保大健康”微信公众号自助申请理赔，也可以携带理赔相关材料至所属保险公司服务网点办理。

  如查询理赔进度，能够最终靠“山东医保大健康”微信公众号自助查询；也可拨打“齐鲁保”所属保险公司理赔服务热线查询理赔进度。

  A:免赔额是指保险期间内的属于保障责任范围的，要自己承担、保险公司不予报销的金额。

  Q15：我患病/住院后医保报销额度或者其他商业保险报销额度，是不是能够计入免赔额？

  A:在社会医疗保险报销的部分，不计入免赔额；其他商业保险公司支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

  1.保险期间内，参保人在济南市基本医疗保险定点医疗机构接受住院及慢病门诊治疗所发生的必需且合理的医疗费用，经由基本医疗保险、城镇和乡村居民大病保险、医疗救助等报销后医保范围内仍由个人负担的部分；

  2.保险人在扣除年度累计2万元免赔额后，剩余的部分按80%给付比例给付住院医疗费用保险金，经由基本医疗保险、城镇和乡村居民大病保险、医疗救助、齐鲁保等报销后，医保范围内个人负担费用达到8万后赔付比例提升至100%，年度累计最高报销限额为150万元；

  3.参保人在缴费后至缴费期限结束前所发生的住院治疗，无论此治疗是否延续至保险合同生效后，保险人都不承担给付保险金的责任；

  4.参保人在保险期间内发生且延续至保险合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。

  1.保险期间内，参保人经具有开具新特药药品处方资格的医生诊断其需使用《济南市齐鲁保新特药目录》中的药品，持《济南市新特药使用评估表》和处方，在开具处方所在医院或所在地市特定高额药品的指定药店购药实际支出的《济南市齐鲁保新特药目录》中的药品费用；

  2.保险人按80%给付比例给付门诊特定高额药品费用保险金。年度累计最高报销限额为100万元；

  3.《济南市齐鲁保新特药目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

  A：责任一：住院及慢病门诊医疗费用保险金：济南市内或市外基本医疗保险定点医疗机构。

  责任二：新特药费用保险金：新特药保险金限济南市新特药指定定点医院和指定药店。（指定定点医院和药店清单未确定）

  Q18：我之前买了保险（大病险/相关类似保险），和这样的产品冲突吗？用的时候怎么报销？

  如果已投保重疾险/寿险，再买齐鲁保，出险后可以同时申请理赔（限齐鲁保保障范围内责任）。

  1、责任上：百万医疗只能住院使用，齐鲁保还有门诊慢病医疗费用及新特药责任；

  A：新特药使用不要求必须在住院期间，如果是门诊开具的新特药也能申请报销。一般是住院外购和门诊开具处方外购（这个说法是否合理）

  A：药品目录中的规定的药品为特定药品，在物流配送、药品存储、药事服务、患者管理、执业药师等方面有很高的要求。

  A：参保人在济南市基本医疗保险定点医疗机构，及已按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）进行住院治疗的，经医保报销后，可正常申请理赔；参保人未按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构住院所产生的医疗费用，经医保报销后，其住院及慢病门诊医疗费用保险金的报销比例降至50%。（异地就诊回济南医保报销，报销降低比例需确认，50%的比例从何而来）

  A:(1)参保人的疾病诊断及药品处方的开具与本产品《齐鲁保新特药目录》的适应症不符；

  (2)参保人的疾病诊断及药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书的适应症不符；

  (5)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书或本产品《齐鲁保新特药目录》中所列明的适应症约定用法用量不符或相关医学材料不能证明参保人所患疾病符合使用新特药的指征 ；

  (7)参保人符合慈善援助用药申请，但因参保人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；参保人通过援助审核，但因参保人原因未领取援助药品，视为参保人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；

  (8)本合同特别约定的特定高额药品费用涉及参保人健康情况所约定的既往疾病相关治疗和康复。返回搜狐，查看更加多