长岭环城工业集中区长岭瀚潍环保能源有限公司“9·4”一般闪爆事故调查报告

  长岭环城工业集中区长岭瀚潍环保能源有限公司“9·4”一般闪爆事故调查报告

  2023年9月4日14时49分许，长岭瀚潍环保能源有限公司在抽取柴油罐内油水混合物过程中发生一起闪爆事故，造成作业人员一死一伤，直接经济损失预估200万元，在事故结案后，核定最终经济损失。

  2023年9月6日，长岭县应急管理局接到事发单位的事故报告后，及时向长岭县人民政府和松原市应急局进行报告，市县领导格外的重视，市委副书记刘文占要求长岭县政府要及时成立调查组，对事故进行定性，划分好责任，县委书记刘英武和县长谭秀权分别作出指示，一定要全力安抚死者，及时救治伤者，按照法律程序及时做出详细的调查。2023年9月7日，长岭县应急管理局向长岭县人民政府提交了《关于成立长岭瀚潍环保能源有限公司“9·4”一般闪爆事故调查组的请示》。同日，长岭县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，成立长岭环城工业集中区长岭瀚潍环保能源有限公司“9·4”一般闪爆事故调查组，长岭县委常委常务副县长张维军任组长，由长岭县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、长岭环城工业集中区管委会为成员，并邀请县纪委监察委派员参加，依法对此起事故做全面调查。事故调查组聘请2名专家参与事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家技术缘由分析和论证，查清了事故发生的经过、原因、死亡人员等情况。经调查认定，长岭环城工业集中区长岭瀚潍环保能源有限公司“9·4”一般闪爆事故，是一起因违反有限空间作业管理制度造成的一般生产安全责任事故，同时认定了责任单位及有关人员的责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

  由于柴油罐中间操作井液位计连线穿线孔封闭不严，雨水进入柴油罐中间操作井，水位超过操作井内排气管连接法兰，法兰封闭不严致雨水进入柴油罐内，柴油异常使用。长岭瀚潍环保能源有限公司运行部经理华正江在2023年9月4日9时30分召开的安全生产例会上说：“油库这边，最近可能有雨，根据天气情况本周将油库积水排出，将好油进行回收”。

  长岭瀚潍环保能源有限公司，成立于2019年4月28日，2021年9月2日投产，注册资本：壹亿零壹佰万元整，类型：其他有限责任公司，法人代表：闫志伟，统一社会信用代码：91220722MA174YN30C。地址：松原市长岭县环城工业集中区岭南园区。营业范围：生物质能发电；生活垃圾焚烧发电；农村废弃物综合利用；污水处理、污泥处理、粪便处理；再生资源发电研发技术；固态废料治理（危险废物及危险化学品除外）；畜禽无害化处理；医疗废弃物处理；餐厨废弃物资源化利用。

  该公司持有国家能源局东北监管局颁发的《电力业务许可证》，许可证编号：1020821-01018，许可类别：发电类；有效期：自2021年10月18日至2041年10月17日。长岭县城市管理行政执法局颁发的《城市生活垃圾经营性处置服务许可证》，证书编号：吉22-08036，有效期：2023年8月15日至2024年8月14日。松原市生态环境局颁发的《排污许可证》证书编号：91220722MA174YN30C001V，有效期限：自2022年01月26日至2027年01月2日止。

  柴油罐区平时由锅炉专工管理使用和维护，垃圾发电项目焚烧炉启动点火及助燃采用厂外运输来的柴油，启动装置由点火燃烧器本体、点火装置、控制装置和安全保护装置构成。柴油进厂后，卸入柴油罐，柴油经油泵加压后送至主厂房辅助燃烧系统，经燃烧机雾化后喷入炉膛内燃烧。柴油由长岭县岭南加油站供货。涉事柴油罐型号/品牌：20m³/Q235/青岛同方,油罐有效容积15m³，安装方法：埋地敷设，覆土200mm，规格7468*2016mm，生产单位：青岛同方环境工程设备有限公司，油罐上方设有3处操作井，井口1000*1000mm，井深1600mm,井口半封闭半开口，罐区周围设有10000*5000mm围堰。泵房及罐区外围设有31000*12000mm围栏。

  涉事抽油泵为江苏海门市迈成工具厂生产的迈成600W插桶泵，220V∽50Hz， 600W，流量80-120升/分，出口外径32mm，no30000r/min 扬程（米水柱）≥15m，抽油桶长165cm。抽油泵手柄一侧标有“非防爆”字样。

  承担长岭县瀚潍环保能源有限公司属地管理职责，其内设安全生产办公室负责辖区安全生产的综合指导，规划拟定，责任制落实，宣传教育培训和日常检查工作。2023年年初至事故发生期间，园区安全生产办公室每月至少对长岭瀚潍环保能源有限公司进行一次安全检查，但对《长岭县安全生产委员会办公室关于印发2023年全县工贸重点企业有限空间专家指导服务工作方案的通知》（长安委办〔2023〕75号）文件执行不到位，未建立重点企业有限空间台账，未聘请专家进行指导服务，有限空间管控不力。

  负责全县煤炭、电力、石油、天然气、油母页岩、新能源和可再次生产的能源的行业安全管理工作。负责指导督促长岭县瀚潍环保能源有限公司加强安全生产管理。在长岭瀚潍环保能源有限公司2021年9月投产至事故发生期间，未指导督促该公司安全生产工作，未对该公司做安全生产监督检查，对安全生产工作指导和管理不力。

  （1）长岭瀚潍环保能源有限公司建立健全了安全生产责任制，组织制定了各项规章制度和操作规程，组织建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，组织制定了生产安全事故应急救援预案并定期组织演练，但未设置分管安全生产工作的负责人，安全管理人员配备不足，仅有安全主管一人管理安全生产工作。

  （2）长岭瀚潍环保能源有限公司，未按《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）第二十八条第一款的规定开展安全生产规章制度培训。

  （3）长岭瀚潍环保能源有限公司，锅炉专工吴殿军未履行长岭瀚潍环保能源有限公司《劳动合同书》第十六条，违章作业。

  （4） 长岭县瀚潍环保能源有限公司进行进入受限空间作业在作业前未进行安全生产风险分析，确认现场安全作业条件，保证作业人员了解作业风险，掌握风险控制措施。未安排专门人员进行现场监护和监督管理，保证操作规程的遵守和落实安全措施。

  （5）长岭瀚潍环保能源有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，没有及时有效地发现并采取一定的措施消除油罐中间操作井液位计连线穿线孔封闭不严、操作井内排气管连接法兰封闭不严等隐患问题，致雨水进入柴油罐内。

  2023年9月4日9时30分，长岭瀚潍环保能源有限公司运行部经理华正江在安全生产例会上提到：“油库这边，最近可能有雨，根据天气情况本周将油库积水排出，将好油进行回收”，会后，吴殿军找到汽机专工肖国强，让他跟着去油库（柴油罐区），肖国强开着一辆检修的电三轮车去锅炉车间找到吴殿军拉着钢丝软管到柴油罐区，吴殿军拿着抽油泵和线轱辘来到柴油罐区接电，试一下没电，就先把软管接到抽油泵上，线轱辘由吴殿军卷起来拿走。当天下午14时许，吴殿军找到生产技术部副经理邱旭龙说都准备好了，让邱旭龙找人去进行清理作业。邱旭龙和吴殿军一起找到汽机专工肖国强，邱旭龙对肖国强说：“你过去帮吴殿军把罐底清干净，人员不够用”，三人于14时23分许一起来到柴油罐区，这时吴殿军已经把蓝色钢丝软管和非防爆电动抽油泵准备好放在柴油罐操作井口附近，1分钟后检修员吴俊平也来到柴油罐区，吴俊平先进入操作井打开柴油罐人孔盖板，因盖板太重，邱旭龙和肖国强去外面渗沥液扩容施工现场借来吊带，四人一起把盖板吊起来，于14时30分许把拆卸下来的油罐人孔盖提升起来，盖板上的弯头放到油罐西侧操作井口，14时31分吴殿军进入操作井内查看情况，14时35分邱旭龙把非防爆电动抽油泵送入柴油罐口操作井内，抽取出来的油水混合物直接排入柴油罐区东南侧雨水井，由肖国强和吴俊平看护排放，抽了一会儿，抽油泵抽油管不够长够不到罐底了，原先排放的雨水井水箅子堵塞不能继续排放，肖国强和吴俊平用木头棒通了一会还是不通，然后就停止了，14时45分吴殿军头部伸出柴油罐操作井口，邱旭龙去排放处看了一下，让肖国强和吴俊平把排水管移到柴油罐区西南侧污水井进行排放，此时吴俊平离开，由肖国强自己看着排放，14时48分许，吴殿军又进入柴油罐操作井通过油罐人孔拿着非防爆抽油泵进入油罐，14时49分许油罐操作井内突然发生闪爆，致邱旭龙烧伤，吴殿军被崩出柴油罐区外17米处草坪。

  事故发生地点位于长岭瀚潍环保能源有限公司柴油储罐区（油库），地理位置位于长岭环城工业集中区管理委员会。该储罐区东西朝向，柴油罐卧埋于地下，上部设有三个操作井，南侧和中间操作井口均已打开，开口内缘900mm*400mm,中间操作井内设有量油表，南侧操作井内设有油罐人孔，人孔盖板上的弯头挂在操作井口外沿，人孔内竖立一斜梯，南侧操作井北1米处有一烧蚀严重的手持式抽油泵，抽油泵手柄有“非防爆”字样，南侧操作井西侧4.6米处有一件衣服，衣服上有油渍和烧痕，6米处有一损坏的安全帽带，东侧4.5米地面处有一蓝色安全帽，储罐区南侧为柴油泵房。

  死亡1人，吴殿军：男，30岁，身份证号：839，住址：吉林省前郭尔罗斯蒙古族族自治县洪泉乡胡勒斯村新立屯，长岭翰潍环保能源有限公司职工。

  伤1人，邱旭龙：男，35岁，身份证号码：813，住址：吉林省长岭县长岭镇岭西街4组，长岭翰潍环保能源有限公司职工。

  2023年9月4日事故发生后，长岭翰潍环保能源有限公司未及时向长岭县发展和改革局或长岭县应急管理局报告，2023年9月6日长岭瀚潍环保能源有限公司安全员初秀强才向长岭县应急管理局进行报告，长岭县应急管理局接到事故报告后，张清亮局长及时向长岭县人民政府和松原市应急局进行报告，并立即指派分管副局长张博茗带领长岭县应急管理综合行政执法大队人员前往事发单位做调查核实。

  市县领导高度重视，市委副书记刘文占要求长岭县政府要及时成立调查组，对事故进行定性，划分好责任，县委书记刘英武和县长谭秀权分别作出指示，必须全力安抚死者，及时救治伤者，按照法律程序及时做出详细的调查。

  闪爆事故后，邱旭龙身上衣服着火马上脱掉衣服转身就跑，边跑边喊“出事了，抓紧打119”，在往回跑的过程中遇到吴俊平让其打电话找救护车，随后公司综合部周子俊驾车把邱旭龙送往长岭县医院救治。吴俊平14时50分拨打120急救电话，现场人员肖国强和化污操作员李玲慧分别拨打119救援电话。公司运行部经理华正江及时赶到现场了解情况，15时7分许长岭120救护车和长岭县天然气化工产业园区消防救援站相继赶到现场，15时11分许长岭县消防救援大队赶到现场，根据华正江的反馈情况，初步判断作业人员吴殿军在柴油罐内，长岭县消防救援大队救援人员制定了现场工作方案，依照方案进行分工，成立了人员疏散组、稀释抑爆组、现场营救组并分别开展作战任务。长岭中队救援人员利用开花水枪进行现场稀释，防止发生二次爆炸，利用救援三脚架、热成像仪、有毒气体探测仪开展救援，直至16时36分许，消防救援人员通过调取录像确定受伤人员位置，经医疗救护人员确认受伤人员已经死亡。

  长岭县人民医院于9月4日14时52分接到求救电线分许到达事故现场后确认伤2人，其中邱旭龙已自行前往长岭县人民医院就诊，经初步诊断处置后由长岭县人民医院救护车转往吉大一院烧伤科继续治疗，吴殿军于16时30分左右被发现在油罐北侧草坪已无生命体征。

  目前，长岭瀚潍环保能源有限公司已对死者吴殿军家属进行了赔偿，县人社局正在为吴殿军办理工伤保险赔付等事宜，伤者邱旭龙现还在吉大一院烧伤科救治，正在进行后期康复。

  详见附件3：长岭环城工业集中区长岭瀚潍环保能源有限公司“9·4”一般闪爆事故应急处置评估报告

  事故发生的直接原因是：长岭瀚潍环保能源有限公司锅炉专工吴殿军，违反规章制度，违章冒险作业，导致事故发生。

  长岭瀚潍环保能源有限公司开展柴油罐清罐作业时，柴油储罐含有少量的油水残液，罐内柴油挥发的油气和空气形成油气混合物并且油气混合物浓度达到爆炸极限，锅炉专工吴殿军在清理柴油储罐罐内油水残液作业过程中使用非防爆电动抽油泵（型号220V-50HZ）置于柴油储罐内，非防爆电动抽油泵电机运转时产生火花，遇到浓度达到爆炸极限的油气混合物导致柴油储罐发生闪爆事故。

  1.长岭县瀚潍环保能源有限公司进行进入受限空间作业管理不到位，作业前未进行安全生产风险分析，确认现场安全作业条件，保证作业人员了解作业风险，未安排专门人员进行现场监护和监督管理，保证操作规程的遵守和落实安全措施，吴殿军作业前未对柴油罐进行通风，未检测柴油罐内气体浓度，违章作业；

  2.主要负责人未按《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）第二十一条第二项、第三项和第二十八条

  第一款的规定履行安全生产管理职责，对实施本单位安全生产规章制度和安全生产培训教育缺失，导致长岭瀚潍环保能源有限公司《有限空间作业管理规定》第6.1.1、6.1.3、6.2.5未落实。

  3.长岭瀚潍环保能源有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，没有及时有效地发现并采取一定的措施消除油罐中间操作井液位计连线穿线孔封闭不严、操作井内排气管连接法兰封闭不严等隐患问题，致雨水进入柴油罐内。

  承担长岭县瀚潍环保能源有限公司属地管理职责，其内设安全生产办公室负责辖区安全生产的综合指导，规划拟定，责任制落实，宣传教育培训和日常检查工作。2023年年初至事故发生期间，园区安全生产办公室每月至少对长岭瀚潍环保能源有限公司进行一次安全检查，但对《长岭县安全生产委员会办公室关于印发2023年全县工贸重点企业有限空间专家指导服务工作方案的通知》（长安委办〔2023〕75号）文件执行不到位，未建立重点企业有限空间台账，未聘请专家进行指导服务，有限空间管控不力。

  负责全县煤炭、电力、石油、天然气、油母页岩、新能源和可再次生产的能源的行业安全管理工作。负责指导督促长岭县瀚潍环保能源有限公司加强安全生产管理。在长岭瀚潍环保能源有限公司2021年9月投产至事故发生期间，未指导督促该公司安全生产工作，未对该公司开展日常监督检查。

  长岭瀚潍环保能源有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）第二十八条第一款、第四十一条第二款《吉林省安全生产条例》第三十一条第一款和第二款的规定，从业人员不熟悉本单位安全生产规章制度，生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，没有及时有效地发现并采取一定的措施消除事故隐患，有限空间作业未进行风险分析、未安排专门人员进行现场安全管理，未制定安全措施，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，导致长岭瀚潍环保能源有限公司《有限空间作业管理规定》未落实。

  建议长岭县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）第一百一十四条第一项的相关规定，对长岭瀚潍环保能源有限公司进行处罚。

  吴殿军，男，长岭瀚潍环保能源有限公司锅炉专工，违反规章制度，违章冒险作业，未按照“先审批、后作业”的原则开展有限空间作业，未按《长岭瀚潍环保能源有限公司有限空间管理规定》制定作业方案;未填写长岭瀚潍环保能源有限公司热力机械工作票和有限空间作业安全措施票；作业前未对柴油罐进行通风，未检测柴油罐内气体浓度，对事故发生负有直接责任。由于吴殿军在此次事故中已经死亡，建议免于追究责任。

  （1）柴新阳，男，党员，长岭环城工业集中区管理委员会副主任，分管安全生产工作，对《长岭县安全生产委员会办公室关于印发2023年全县工贸重点企业有限空间专家指导服务工作方案的通知》（长安委办〔2023〕75号）文件执行不到位，未建立重点企业有限空间台账，未聘请专家进行指导服务，有限空间管控不力，建议由长岭环城工业集中区党委对其进行批评教育。

  （2）王长义，男，党员，长岭县发展和改革局副局长，在长岭瀚潍环保能源有限公司2021年9月投产至事故发生期间，未指导督促该公司安全生产工作，未安排监管人员对该公司开展日常监督检查。建议由县发改局党组对其进行批评教育。

  （3）杨士祥，男，党员，长岭环城工业集中区管理委员会安全生产办公室负责人，对《长岭县安全生产委员会办公室关于印发2023年全县工贸重点企业有限空间专家指导服务工作方案的通知》（长安委办〔2023〕75号）文件执行不到位，未建立重点企业有限空间台账，未聘请专家进行指导服务，有限空间管控不力，建议由长岭环城工业集中区党委对其给予诫勉谈线）栗永远，男，党员，长岭县发展和改革局生态能源协调科负责人，履行能源行业安全生产监督管理职责，负责指导督促企业和事业单位加强安全管理，在长岭瀚潍环保能源有限公司2021年9月投产至事故发生期间，未指导督促该公司安全生产工作，未对长岭瀚潍环保能源有限公司开展日常监督检查，建议由县发改局党组对其给予诫勉谈线.建议给予行政处罚及相关处理的人员（1人）

  闫志伟，男，长岭瀚潍环保能源有限公司法定代表人，对实施本单位安全生产规章制度和实施本单位安全生产培训教育缺失，导致长岭瀚潍环保能源有限公司《有限空间作业管理规定》未落实，未履行主要负责人安全管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）第二十一条第二项、第三项，建议由长岭县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予其上一年年收入40%罚款的处罚；未在规定时间上报事故情况，迟报事故，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）第二十一条第七项规定，建议由长岭县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）第一百一十条的规定，给予闫志伟上一年年收入60%罚款的处罚，由广东瀚潍环保投资有限公司给予其撤职处分。

  针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

  1.要切实落实企业安全生产主体责任，依法依规配备配足安全管理人员，加强对从业人员的安全教育培训，重新对对全厂职工进行安全生产规章制度、操作规程、应急知识以及有限空间作业的培训，督促从业人员严格执行安全规章制度及安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急救援措施。

  2.要切实加强受限空间作业安全管理，严格按照《危险化学品企业特殊作业安全规范作业票》GB30871相关规定，重新制定有限空间作业管理规定，制定有限空间作业安全作业票，加强有限空间作业安全管理，建立完善有限空间管理台账，在有限空间场所设置明显的警示标识，加强有限空间作业制度和气体检测、个体防护等保障措施。

  3.要加强完善事故隐患排查治理制度，加强事故隐患排查治理力度，定时进行事故隐患排查，及时有效地发现并消除事故隐患，建立事故隐患排查治理台账，如实记录事故隐患排查治理情况。

  1.要切实落实安全生产监管责任，强化企业安全生产责任制的落实，将安全生产责任落实到岗位、落实到个人，用制度管人、管事。

  2.针对此次事故举一反三，针对此次事故开展一次有限空间作业专项治理，按照《长岭县安全生产委员会办公室关于印发2023年全县工贸重点企业有限空间专家指导服务工作方案的通知》（长安委办〔2023〕75号）文件要求，建立重点企业有限空间台账，聘请专家进行指导服务，确认企业风险并登记建档，完善有限空间公司基本信息。要建立健全有限空间作业安全监管规定的相关标准，提升监管和服务水平，建立有限空间作业安全长效机制，压实涉及有限空间作业企业的安全生产主体责任，有效遏制事故的发生。

  应切实履行全县煤炭、电力、石油、天然气、油母页岩、新能源和可再次生产的能源的行业安全管理工作，特别是电力行业监督管理责任，把垃圾发电作为行业管理的重要企业来抓，明确监管责任人，指导督促垃圾发电企业安全生产工作，把垃圾发电企业纳入每年的监督检查计划，开展日常安全生产监督检查，督促企业建立完整并落实安全生产规章制度和操作规程，加强对员工的安全生产教育和培训，特别是危险作业方面的培训，加强危险作业安全管理，严格落实安全生产主体责任，确保企业安全生产。

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